國際美國村2012年主題式小美國生活體驗營 報名表APPLICATION FORM

學生姓名   必填!＊ 英文名   男 女 ＊
出生日期   必填!格式無效。 身份證字號  
家長姓名   必填!＊ 行動電話   必填!＊
E-mail   必填!格式無效。＊（建議電子信箱務必填寫！否則您將不會在網路上收到報名成功通知信件）

聯絡電話

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通訊地址

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參加活動

  必填!必填!

 參加組別： 必填!必填!參加梯次： 必填!必選!

目    前
就讀學校

   

年  級

  

護照狀況
(國內團免填)

有  無

 護照姓名： (國內團免填)

護照到期日

   格式無效。格式範例：2011/01/01

個人記錄

 *素食者

是  否

 *希望室友

 1. 2. 3.

 *建議有關個人的健康訊息資料

 
制服(T恤)  身高： 公分體重： 公斤
 如活動有贈送T恤時需用，並將於營隊前隨同『報到通知單』一起掛號寄上

訂   金

 國內團請繳交作業金6,000元，國外團作業金20,000元，以保留名額。
注意事項: 所有活動契約完全依教育部九十五年六月五日台文字第 09500069854D號令修訂之海外旅遊學習(遊學)契約書為規範。活動期間全面禁煙禁酒，違規者退學不退費。 國際美國村有權因天候將課程做適度調整。

*填妥報名表或劃撥繳款完後，可利用傳真或email完成報名程序*(03-3706672/*amlangville@hotmail.com)

填 表 人

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