姓　　名：
 先生 小姐
英 文 名：

出生日期：
身分證字號：
家長姓名：
 先生 小姐
聯絡電話：
 (H)
(O)
行動電話：
電子信箱：
傳　　真：
居住地址：
地址：
目前就讀學校：
 年級
營隊組別：
國小組
青少年組
護照狀況：
國內團免填
有　 無
護照姓名
護照到期日 年 月 日
備　　註：
請註明參加梯次、希望室友及有關個人健康訊息
素食煮 　 是　 否
過敏事項 、 、
建議有關個人的健康訊息資料
制服(T恤)：
身高 公分
體重 公斤
T恤於營隊前隨同『報到通知單』一起掛號寄上
訂　　金：國內團請繳交訂金6,000，以保留名額。
　　
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